张子臻医生的科普号

因张子臻主任院内工作调整，原每周三上午西院、每周三下午南院专家门诊暂停，2024年2月份开始执行最新门诊安排，具体如下:〖张子臻主任胃肠肿瘤著名专家门诊〗①周一上午8:00-11:00仁济西院(黄浦区山东中路145号)6号楼4楼特需门诊9诊室②周一下午13:30-16:00仁济东院(浦东新区浦建路160号)15号楼3楼特需2诊区10诊室常规随访工作，可至张子臻主任团队一一夏翔老师专病门诊就诊〖胃肠肿瘤微创综合治疗〗团队专家:夏翔博士周三上午8:00-11:00仁济东院(浦东新区浦建路160号)门诊楼4楼5诊区2号诊室新病患指导、老病患复查、有家族相关病史早筛等，需要加急安排，可至:〖大肠癌筛查门诊〗团队专家:顾佳毅博士周四上午8:00-11:00仁济西院(黄浦区山东中路145号)门诊楼二楼专病门诊18号诊室以上为专家团成员固定门诊，如有特殊情况可线上与我们联系或者仁济东院普外科急诊。关注“上海仁济医院就医服务号”——>自助服务一一>绑定患者信息——>自助预约一一>搜索医生填写“张子臻”进行预约，或者搜索科室填写专病门诊关键词查询，选择并预约。如就医服务号预约已满，可通过好大夫预约加班门诊。

在新型冠状病毒感染的肺炎疫情下普外科医师面临挑战及对策华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科张鹏，陶凯雄自2019年12月新型冠状病毒感染的肺炎爆发以来，鉴于其人群普遍易感性，2020年1月20日国家卫生健康委员会将新型冠状病毒感染的肺炎纳入乙类传染病，并按甲类传染病管理。随着疫情的蔓延，截至2020年2月3日24时，我国大陆及港澳台地区已累计确诊病例20471例，疑似病例23214例。笔者所在的华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科自2020年1月中旬至今，共筛查诊治6例合并新型冠状病毒感染的肺炎的胃肠道疾病病人，其中死亡2例。6例病人中3例为胃肠道恶性肿瘤根治术后出现发热，死亡1例为60岁男性，胃癌术后第6天出现发热，确诊新型冠状病毒感染的肺炎后于术后第14天因呼吸功能衰竭死亡；2例为肠梗阻病人，死亡1例为65岁女性，入院时即伴有低热，入院11天后因多脏器功能衰竭及感染性休克死亡，另 1例入院后出现发热。1例诊断考虑为淋巴瘤，入院时伴有发热。在此，将笔者诊治中的一些经验体会与外科同道分享，希望能对大家开展工作有所帮助。在疫情蔓延的当下，重点疫区之外的普通外科医师无论是对于接诊门诊病人还是住院病人，均应该保持高度警惕并做好个人防护，佩戴外科口罩及注意手卫生。因新型冠状病毒感染的肺炎具有1~14d不等的潜伏期，应详细询问病人的流行病学史特别是病人及亲属近期有无与来自于武汉市及周边地区人员的接触史及所在社区街道有无病例报告等。对于住院病人，还应警惕院内感染可能以及家属探视带来的潜在风险。对需手术病人应做好入院及手术前新型冠状病毒感染的肺炎筛查工作。2020年1月30日发表于《柳叶刀》的一项研究统计了99例新型冠状病毒感染的肺炎病人临床特征。结果表明，病人首发症状以发热最为常见，其次为咳嗽、气促和肌痛乏力，少部分病例也可表现为头痛、腹泻和恶心呕吐等。因此，对处于术前阶段的发热病人，若有相关流行病学史，则应高度怀疑新型冠状病毒感染的可能，须进一步行肺部CT和血常规、C-反应蛋白、降钙素原、甲乙流和血呼吸道5项病原体检查。若CT提示肺部有多发斑片影及间质改变，则须进一步行新型冠状病毒核酸检测确诊。确诊的择期手术病人应暂停或延期手术安排并及时隔离治疗。普通型病人应行抗病毒、对症支持治疗，并视病情进展给予氧疗、干扰素雾化治疗和抗菌药物治疗；对于重型、危重型病人，应在呼吸内科及ICU等科室共同协作下予以呼吸、循环系统支持，积极防治并发症，同时治疗基础疾病，降低病死率。对于确诊病人，还应重视肠道微生态平衡，可加用肠道益生菌，预防继发性感染。此外，对确诊病人应进行心理疏导。对于疑似或确诊新型冠状病毒感染的急诊手术病人，应及时向医院报备，并于隔离病区完成术前准备。病人应放置于负压/感染手术间内实施手术，同时精简手术参与人数。手术医生及洗手护士实施三级预防，巡回护士及麻醉医师可实施二级预防，但麻醉医师头面部应加戴面屏防护以防气管插管及拔管时被感染。术后应对手术间进行彻底消毒，经感染管理科采样检测合格后方能再次使用。 之前普遍认为新型冠状病毒主要通过呼吸道传播和接触传播，然而2020年1月31日发表于《新英格兰医学杂志》的一篇论文报道在新型冠状病毒感染的肺炎病人粪便中检测出病毒核酸阳性。2020年2月1日深圳市第三人民医院也报道在某些新型冠状病毒感染的肺炎病人粪便中检查出病毒核酸阳性。这提示新型冠状病毒可能具有一定的粪口传染性。因此，对疑似或确诊病人使用过的一次性物品、呕吐物和粪便均应使用双层黄色垃圾袋密封，并贴上“新型冠状病毒”标识，按感染性医疗废物处理。对参与确诊新型冠状病毒感染手术的医务人员也应进行为期14d的医学观察，观察期间出现异常应及时就医。术后病人受创伤应激反应及免疫防御能力下降易导致感染。对于术后出现发热的病人，应高度重视并积极检查及鉴别。结合病人发热出现时间，各类炎性指标变化（白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、C-反应蛋白及降钙素原等）及引流管情况等综合判断是吸收热还是吻合口漏、腹腔感染或新型冠状病毒感染的相关肺炎引起的发热。对于病人术后出现呼吸困难，血氧饱和度下降等，也应与肺栓塞等并发症相鉴别。此外，在术后拔除腹腔引流管前，如所在单位常规行腹盆腔CT检查，建议加行肺部CT了解有无相关影像学改变。对于相关疑似病例在确诊前，应给予单人单间隔离治疗，核酸检测确诊后应尽快将病人转入隔离病区。当前全国上下都在积极抗击疫情，我们普通外科医师也应高度重视新型冠状病毒的肺炎疫情的防控，在临床工作中提高警惕，规范操作，携手应对。只有科学防治才能阻断病毒传播，早日打赢这场防疫阻击战。

原发性胃淋巴瘤病理分型及治疗进展张子臻，倪醒之[关键词] 原发性胃淋巴瘤；黏膜相关淋巴组织淋巴瘤；弥漫性大B细胞淋巴瘤Keywords primary gastric lymphoma; mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma; diffuse large B-cell lymphoma按照淋巴瘤的发生部位，可将其分为淋巴结内和淋巴结外淋巴瘤。根据文献报道，近40%的淋巴瘤发生于淋巴结以外，其中胃肠道是最好发的部位，约占结外淋巴瘤的50%。而其中原发性胃淋巴瘤（primary gastric lymphoma, PGL）因其临床病理具特异性，且治疗方法尚存争议，一直以来是血液科、普外科医师研究的热点。随着WHO对恶性淋巴瘤最新分类的提出、以及相关分子生物学研究取得的进展，对于PGL的病理分型及治疗方法有了新的认识，本文就此做一综述。1 PGL的诊断胃淋巴瘤在临床上分为原发性和继发性两种。Dawson等[1]曾在上世纪60年代提出了原发性胃肠道淋巴瘤的诊断标准，目前该标准仍是临床诊断PGL的主要依据：（1）浅表淋巴结无肿大；（2）纵隔淋巴结无肿大；（3）白细胞计数及分类正常；（4）肝脾无异常；（5）病变以胃为主，可伴有区域淋巴结转移。如不符合上述条件则认为是继发性胃淋巴瘤，即全身性淋巴瘤的一部分。PGL的术前检查主要有内镜和影像学检查。胃镜下PGL常表现为胃腔内隆起性黏膜下肿块，部分可见表浅小溃疡，多伴有胃壁增厚、僵硬。近来超声胃镜的普及对于PGL的术前诊断有一定帮助，其不仅可准确判断胃黏膜下病变的浸润深度，对于胃周淋巴结转移的判断也有重要意义[2]。但由于PGL起源于黏膜下层，通过内镜活检确诊率较低（29.6%~56.4%）[3-4]。其主要原因包括：（1）胃黏膜活检取材较浅，常无法取到黏膜下病变组织；（2）PGL与低分化腺癌的镜下表现相似，在取材组织较少的情况下极易混淆[3]。近来随着内镜技术发展，多点活检、利用圈套活检等方法使得PGL术前诊断准确性有所提高。内镜活检能否明确PGL病理分型对于PGL治疗方案选择至关重要。传统影像学检查对于PGL诊断的准确率较低，PGL的消化道钡餐及CT检查无特异性表现。18氟脱氢葡萄糖正电子发射断层显像（18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography，FDG-PET）不仅能显示淋巴瘤病灶形态及分布范围，还能提供病灶功能及代谢信息，有较高的诊断价值，同时对化疗效果的评价具有重要意义。但也有学者提出FDG-PET只对恶性程度较高的淋巴瘤，如弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL）具有诊断价值，而恶性程度较低的原发性胃黏膜相关淋巴组织（mucosa-associated lymphoid tissue, MALT）淋巴瘤因其惰性表现且肿瘤体积相对较小，FDG-PET检查常呈阴性[5-6]。2 PGL的病理类型在2001年WHO淋巴瘤分类中，恶性淋巴瘤共分为30种病理类型[7]。在PGL中上述病理类型均可发生，但常见的是B细胞来源的非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma, NHL）。PGL主要病理类型包括：弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）（占45%~59%）、黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤（占38%~48%）、滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma, FL）（0.5%~2.0%）、套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma, MCL）（占1%左右）、Burkitt淋巴瘤（占1%左右）及T细胞淋巴瘤（1.5%~4.0%）等[8-9]。原先认为的PGL大部分是MALT淋巴瘤的观点已得到纠正。研究显示FL、Burkitt淋巴瘤、MCL及T细胞淋巴瘤与其相对应的结内淋巴瘤具有相同的分子生物学改变及临床特点，而在PGL中最为常见的DLBCL及MALT淋巴瘤的发病机制、临床特点与相对应的结内淋巴瘤有所不同。下面就PGL中常见的病理类型特点进行简单介绍。2.1 FL FL的遗传学改变主要为t(14；18)(q32；q21)染色体易位。其免疫表型为CD10+, Bcl-6+, Bcl-2+, CD23+/-, CD43-, CyclinD1-, CD5-, CD20+, CD79a+。临床上多见于老年人，病情进展缓慢，预后相对较好，5年存活率72%左右[10]。2.2 Burkitt淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤的遗传学改变主要包括t(8；14)和（或）c-myc易位。免疫表型为CD10+, Bcl-6+, Ki-67+, IgM+, CD20+, CD79a+, CD5-, Bcl-2-, TdT-[11]。其多与EB病毒感染相关，常见于青少年，一般对于化疗效果较好，但当有骨髓和中枢神经系统受累、肿瘤直径>250px、血清LDH水平高时预后较差。2.3 MCL MCL是弥漫性小B细胞淋巴瘤中的一种独特类型，遗传学改变主要为t(11；14)(q13；q32)。免疫表型为CD5+, CD43+, CyclinD1+, CD23-, CD10-, Bcl-6-, CD20+, CD79a+, sIgM+/IgD+[12-13]。MCL恶性程度较高，预后较差，5年存活率为27%左右，对目前常用的化疗方案均不敏感。2.4 MALT淋巴瘤 MALT淋巴瘤与淋巴结单核样B细胞淋巴瘤和脾脏的边缘区淋巴瘤共同归于边缘区淋巴瘤，恶性程度较低。免疫表型：Bcl-2+, sIgA+, sIgM+, sIgD-, CD20+, CD19+, CD22+, CD10-, CD23-。大量研究发现[14-15]胃MALT淋巴瘤的发病机制与其它部位的边缘区淋巴瘤不同，其发病与幽门螺杆菌（helicobacter pylori, HP）感染密切相关。研究表明早期胃MALT淋巴瘤生长依赖HP的致敏T细胞释放的细胞因子。HP感染阳性的早期胃MALT淋巴瘤可通过根除HP治疗而治愈。但存在t(11；18) 易位的胃MALT淋巴瘤对抗HP感染治疗无效[16]。因此内镜活检能否术前确诊对于MALT淋巴瘤治疗至关重要。2.5 DLBCL DLBCL是一类发病原因尚不明确的大B细胞淋巴瘤，恶性程度较高。近来有学者应用基因芯片技术进行研究发现，根据肿瘤性B细胞所处的不同分化阶段可将DLBCL分为3种亚型：生发中心B细胞样（germinal center B cell-like, GCB）DLBCL、活化B细胞样（activated B cell-like, ABC）DLBCL[17-18]及第3型DLBCL。预后分析显示，GCB型5年生存率超过70%。后两型虽然具有不同的遗传学改变，但其5年生存率大致相同，为30%左右。由于基因芯片技术成本昂贵，对组织标本要求较高，在临床诊断工作中难以常规应用。有学者通过免疫组化检测异常基因所编码的蛋白，根据结果可将DLBCL分为GCB型和非GCB型(包括基因芯片技术分型所得的ABC型和第3型)两种亚型，GCB型的预后明显好于非GCB型。目前DLBCL的免疫表型分型已在临床工作中广泛应用，对DLBCL治疗及预后判断具有重要意义[19]。我们曾对原发性胃肠道DLBCL进行研究，发现免疫表型分型在胃肠道DLBCL中有着同样的预后判断意义，并且与区域淋巴结转移密切相关[20]。但GCB型与非GCB型的构成比例与结内DLBCL存在差异，在胃肠道DLBCL中GCB型所占比例明显低于非GCB型，而在结内DLBCL中两种亚型比例接近。Conner等[21]比较研究了胃DLBCL和肠道DLBCL的免疫表型分型及临床特点，发现在胃DLBCL中非GCB型的比例（11/15）明显高于肠道DLBCL中的比例（5/14）。另有研究结果显示胃DLBCL的预后较结内DLBCL差[22]。这些都提示原发性胃DLBCL与其他部位DLBCL的细胞来源及生物学特性可能不相同。3 PGL的治疗由于PGL发病率低，对PGL进行前瞻性随机对照研究存在一定困难。目前对于PGL的治疗方法仍存在下列问题。3.1 胃PGL的抗HP治疗及其适应证 有超过20项的研究发现，早期胃MALT淋巴瘤可通过抗HP治疗获得根治[14-15,23-24]。目前多数学者认为，Ann Arbor分期I、II期的胃MALT淋巴瘤患者若HP阳性，可首选抗HP治疗。治疗2个月后行呼气试验确认HP是否根除，同时每6个月复查胃镜，随访2年。但有报道通过PCR检测，50%左右的抗HP治疗完全缓解的胃MALT淋巴瘤患者胃黏膜中仍存在单克隆B细胞，对于这部分患者有必要进一步的长期随访[25]。因此，对该治疗效果的评价还需要大样本、长时间的研究。Liu等[16]研究发现存在t(11;18)(q21;q21)染色体易位的胃MALT淋巴瘤患者对于抗HP治疗无效。通过FISH检测该染色体易位是否存在应作为选择抗HP治疗依据之一。对于抗HP治疗无效、治疗后复发及HP感染阴性患者的治疗方法一直存在争议，放疗、化疗及手术治疗都有较高治愈率的报道[26-28]。近来也有一些通过抗HP治疗治愈其它病理类型PGL的报道，但尚无大样本前瞻性的研究。总结胃MALT淋巴瘤抗HP治疗的适应证：Ann Arbor分期I、II期，HP感染阳性，且不存在t(11,18)染色体易位的胃MALT淋巴瘤患者可首选抗HP治疗。每3~6个月随访胃镜并行活检，若12个月后肿瘤无法完全缓解，应根据个体化治疗原则选择放、化疗或手术治疗。3.2 PGL是否需要手术治疗 一般认为手术治疗PGL具有以下优点：（1）明确诊断，有助于病理组织学检查及分型；（2）降低体内肿瘤负荷，有助于提高术后放、化疗疗效；（3）正确分期，对预后判断有帮助；（4）缓解患者的腹部不适症状，并能解决局部病灶引起的出血、梗阻或穿孔等并发症。据统计，13~25%的胃肠道淋巴瘤患者可发生上述并发症。有报道在单纯化疗的胃NHL患者中，2/17例因发生穿孔、出血而接受手术治疗[29]。但手术治疗是否能提高PGL患者的存活率仍存在争议。Bozer等[30]对37例PGL患者临床特点及预后进行研究，多因素分析显示手术切除是独立的预后因素。在Blair等[31]的研究中，手术切除后行辅助化疗患者的5年存活率为90%，而单纯性化疗者为55%，两者差异有统计学意义。而近来的多数研究显示手术治疗并不能提高PGL患者存活率[32-33]。Papaxoinis等[9]的研究显示，手术联合术后化疗与单纯接受化疗患者的存活率及无病生存时间差异无统计学意义。Aviles等[34]的一项前瞻性研究比较了手术联合化疗与单纯化疗患者10年存活率，认为手术治疗不能提高PGL的疗效。由于多数淋巴瘤对放、化疗敏感，同时随着诊断技术的发展，术前诊断率及诊断的准确性已明显提高，为了明确病理诊断而进行手术的必要性已大大降低，所以有学者认为对于胃镜活检明确病理类型的PGL患者应首选放、化疗。另外，近期出现的一些新的淋巴瘤治疗方法也为PGL的治疗带来了希望。在淋巴瘤中，血管生成的分子机制可作为重要的治疗靶点，已有相关研究表明，抗血管生成治疗无论单用还是联合化疗都有一定的临床疗效[35-36]。在2009年的NCCN淋巴瘤的治疗指南中，手术治疗仅作为出现并发症或者症状严重无法控制的部分患者的首选治疗方法。3.3 化疗方案的选择 多项研究证实接受手联合辅助化疗的PGL患者预后较单纯手术者好。李琛等[3]对II期以上PGL进行研究，术后辅助化疗组3年、5年存活率均明显高于单纯手术治疗组。段伦喜等[4]的研究中接受手术联合化疗的PGL病人3年存活率86.4%，5年存活率82.4%，多因素分析显示术后化疗是PGL的独立预后因素。目前常用的化疗方案为CHOP或CHOP样化疗方案，但某些高度恶性的PGL对传统化疗不敏感。利妥昔单抗（Rituxmab）是一种能与CD20抗原特异性结合的单克隆抗体，可治疗CD20阳性的B细胞性NHL。近来的多项研究显示，Rituxmab联合CHOP治疗（R-CHOP）与单用CHOP化疗相比可显著提高有效率、生存率及无瘤生存时间。Kai等[37]回顾性研究了243例DLBCL患者，发现R-CHOP化疗组的3年生存率明显高于传统CHOP化疗组，进一步分组研究显示R-CHOP对GCB型和非GCB型两种亚型的患者预后都有帮助。因此，有学者提出对于经济条件允许的CD20阳性的B细胞淋巴瘤可首选R-CHOP化疗。但PGL应用R-CHOP化疗对预后的影响尚无专门的大样本研究资料。综上所述，不同病理类型的PGL生物学特点、治疗方法及预后有较大差异，术前能否明确病理类型对于PGL的治疗至关重要。HP阳性的早期胃MALT淋巴瘤可首选抗HP治疗，出现并发症及严重症状者推荐手术联合术后化疗，而其他类型的PGL以放、化疗作为主要治疗方法。目前对于PGL的发病机制、诊断、治疗仍存在许多尚未解决的问题。PGL与结内淋巴瘤发病机制的差异、手术治疗在PGL中的作用、抗HP治疗对于其它病理类型PGL的疗效等都有待于进一步的深入研究。参考文献略

原发胃肠道弥漫性大B细胞淋巴瘤治疗方法的评价——69例回顾性病例对照研究 张子臻，倪醒之，沈丹平，刘佳骅，赫超【摘要】 目的 对原发胃肠道弥漫性大B细胞淋巴瘤（primary gastrointestinal diffuse large B-cell lymphoma, PGI-DLBCL）临床治疗方法的合理选择进行探讨。 方法 收集1998年~2010年上海仁济医院收治的PGI-DLBCL 124例。剔除因并发症急诊手术治疗及随访资料不全病例，以年龄和Ann Arbor分期为配对因素，按1：1：1比例选择单纯手术、单纯化疗和手术联合化疗病例各23例进行病例对照研究。通过免疫组化检测CD10、BCL-6和MUM1表达，并进行免疫表型分型。回顾性分析69例PGI-DLBCL患者的临床资料、免疫表型分型、治疗方法及预后，并进行统计学分析。 结果 69例患者免疫表型分型：30.4%（21/69）为生发中心B细胞（germinal centre B cell-like, GCB）型，69.6%（48/69）为非GCB型。69例患者2年、3年和5年总体生存率（overall survival, OS）分别为69.5%，58.7%和42.4%。Ann Arbor临床分期IE、IIE期患者平均OS（61.5±5.9个月）长于IIIE、IVE期患者（32.3±6.2个月），差异有统计学意义（P<0.05< span="">）。GCB型患者平均OS（73.9±8.3个月）长于非GCB型患者（48.1±5.8个月），差异有统计学意义（P<0.05< span="">）。单纯手术组、单纯化疗组和手术联合化疗组在年龄、性别、发病部位、Ann Arbor分期、有无B症状和免疫表型分型方面无显著性差异。单纯化疗组和手术联合化疗组中利妥昔单联合CHOP化疗（R-CHOP）与传统CHOP化疗患者比例差异无统计学意义。生存分析显示：手术联合化疗组平均OS（73.9±7.8个月）长于单纯手术组（37.5±5.8个月）和单纯化疗组（34.8±6.4个月），差异有统计学意义（P<0.05< span="">）。 结论 Ann Arbor临床分期和免疫表型分型对PGI-DLBCL预后判断具有重要意义，手术联合术后化疗是PGI-DLBCL合理的治疗方法。【关键词】 淋巴瘤，B细胞；胃肠肿瘤；免疫表型分型；化学治疗；手术切除 Prognostic analysis of primary gastrointestinal diffuse large B-cell lymphoma with different treatment: a case-control study of 69 casesZhang Zizhen, Ni Xingzhi, Shen Danpin, Liu Jiahua, He ChaoDepartment of General Surgery, Ren Ji Hospital, Medical College of Shanghai Jiao Tong University, Dongfang Road 1630, Shanghai 200127, ChinaCorresponding author: Ni Xingzhi, Email: niyin@yahoo.comAbstract Objective To assess the clinical characteristics, treatment and prognosis of primary gastrointestinal diffuse large B-cell lymphoma (PGI-DLBCL). Methods 124 patients diagnosed with PGI-DLBCL were admitted to Renji Hospital from 1998 to 2010. 23 patients treated with surgery alone, 23 patients with chemotherapy alone and 23 patients with surgery plus postoperative chemotherapy were selected through random match method by age and Ann Arbor stages. Immunohistochemistry was carried out using EnVision methods for CD10, Bcl-6 and MUM1. The clinicopathologic features and follow-up data were analyzed by Kaplan-Meier method, log-rank test and χ2 test. Results According to the data of immunohistochemistry, 30.4% (21/69) of the cases belonged to GCB subtype and 69.6% (48/69) belonged to non-GCB subtype. The overall 2, 3 and 5-year survival rates of 69 cases were 69.5%, 58.7% and 42.4%. Patients of stage IE and IIE had a better overall survival than those of stage IIIE and IVE (P<0.05)< span="">. Patients of GCB subtype had a better overall survival than those of non-GCB subtype (P<0.05). Patients in surgery plus postoperative chemotherapy group had a better survival than those in surgery alone group and chemotherapy alone group (P<0.05). Conclusions The immunophenotype classification and Ann Arbor stages of PGI-DLBCL is found to have prognostic significance. Compared with surgery alone and chemotherapy alone, surgery plus postoperative chemotherapy could significantly improve the overall survival.Keywords Lymphoma, Large B-cell; Gastrointestinal neoplasms; Immunophenotyping; Chemotherapy; Surgical intervention 原发胃肠道淋巴瘤（primary gastrointestinal lymphoma, PGIL）是最常见的结外淋巴瘤，约占结外淋巴瘤的30%~40%。在2001年WHO最新分类中恶性淋巴瘤总共包括30个独立疾病，其中弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL）是原发胃肠道淋巴瘤中最常见的类型，约占40%~70%。目前原发胃肠道弥漫性大B细胞淋巴瘤（primary gastrointestinal diffuse large B-cell lymphoma, PGI-DLBCL）的发病机制尚不完全明了，对于该疾病的治疗方法选择仍存在争议。临床上究竟首选手术还是化疗一直是困扰普外科、血液科医生的问题。我们查阅相关文献，发现之前对于PGI-DLBCL治疗方法的研究多为一般回顾性研究[1-3]，无法排除年龄、性别、分期、免疫表型分型等可能影响患者预后的混杂因素影响。本研究采用病例对照研究方法，回顾性分析PGI-DLBCL患者临床特点、免疫表型分型及预后，并对单纯手术、单纯化疗及手术联合辅助化疗三种治疗方法进行评价，以期找到合理的治疗方法。1 材料与方法1.1 一般资料 收集1998年至2010年上海仁济医院收治的PGI-DLBCL患者共124例。所有病例符合以下条件：1）以手术标本或内镜活检组织病理学检查为诊断依据，组织切片经病理科医生复片，病理学诊断符合DLBCL诊断标准。2）临床诊断符合Dawson提出的原发胃肠道淋巴瘤诊断标准[4]。1.2 治疗方法 124例患者中33例单纯手术治疗，27例单纯化疗，64例手术联合化疗。所有手术治疗患者均接受根治性或姑息性手术切除。化疗患者接受3～12次CHOP方案化疗：CTX 600mg/m2, d1；ADM 50mg/m2 or EADM 70mg/m2,d1；VCR 2mg,d1；PRED 80mg/m2,d1～d5；每21d为一疗程。其中24例接受利妥昔单抗联合CHOP化疗（R-CHOP）。1.3 随访 随访终止时间2011年3月20日。获得完整随访资料119例，5例患者失访，随访率96%。中位随访时间32个月（4~122个月）。本研究研究终点为总体生存期（overall survival, OS），定义为初次确诊至死亡或末次随访时间。1.4 病例对照分组条件和方法 结合临床资料初步统计及文献查阅结果分析可能影响预后因素。首先剔除因并发症（消化道出血、穿孔、梗阻）行急诊手术治疗病例（26例），再以年龄及Ann Arbor分期为首要配对因素，以1：1：1比例匹配选择单纯手术、单纯化疗和手术联合化疗病例。具体配对条件：1）年龄相差＜5岁；2）Ann Arbor分期相同；3）无消化道出血、穿孔、梗阻等并发症。获得单纯手术、单纯化疗和手术联合化疗组入组病例各23例。1.5 免疫表型分型 对入组的69例患者石蜡标本行免疫组化染色，检测CD10、BCL-6和MUM1三种蛋白表达。免疫组化染色采用EnVision二步法，所用抗体分别为：CD10 （RTU-CD10– 270-qh；1:100；Novocastra；英国），Bcl-6（RTU–Bcl–6-564-qh；1:100；Novocastra；英国）和MUM1（GM725902；即用型；DAKO；美国）。阳性细胞数小于25%为阴性，大于25%为阳性。根据免疫组化检测结果，将PGI-DLBCL分为生发中心B细胞（germinal centre B cell-like, GCB）型和非GCB型两种亚型：CD10阳性表达，为GCB 型；CD10和Bcl-6均阴性，则为非GCB型；当CD10阴性而Bcl-6阳性则由MUM1来决定，如MUM1阴性，为GCB 型；如MUM1阳性，为非GCB型。1.6 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。采用Kaplan-Meier检验进行生存分析，χ2检验进行比较分析，P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 临床特征及免疫表型对预后的影响 69例患者中男性36例（52.2%），女性33例（47.8%），平均年龄63.9±9.2岁。肿瘤发生于胃45例（65.2%），小肠5例（7.2%），回盲部13例（18.8%），结肠6例（8.7%）。Ann Arbor临床分期：IE期29例（42.0%），IIE期26例（37.7%），IIIE期5例（7.3%），IVE期9例（13.0%）。有B症状（排除其他原因体温38℃以上连续3d、盗汗、6个月内体重下降>10%）者13例（18.8%），无B症状者56例（81.2%）。乳酸脱氢酶（LDH）超过正常范围22例（31.9%），在正常范围内47例（68.1%）。免疫表型分型结果显示：21例（30.4%）为生发中心B细胞（GCB）型，48例（69.6%）为非GCB型。46例接受化疗患者中，33例行CHOP方案化疗，13例行R-CHOP化疗。所有69例患者2年、3年和5年OS分别为69.5%，58.7%和42.4%。单因素生存分析显示：性别、年龄、发病部位、有无B症状及LDH与患者预后不相关，但Ann Arbor临床分期和免疫表型分型对患者预后判断有重要意义（表1）。IE、IIE期患者平均OS（61.5±5.9个月）长于IIIE、IVE期患者（32.3±6.2个月），差异有统计学意义（P＜0.05）。GCB型患者平均OS（73.9±8.3个月）长于非GCB型患者（48.1±5.8个月），差异有统计学意义（P＜0.05）。在46例接受化疗患者中比较不同化疗方案对预后的影响： R-CHOP治疗患者平均OS(59.4±5.5个月)长于传统CHOP方案化疗患者（54.2±7.2个月），差异有统计学意义（P＜0.05）。2.2 单纯手术组、单纯化疗组和手术联合化疗组临床资料可比性分析 三组患者在性别、年龄、发病部位、有无B症状、LDH、Ann Arbor分期和免疫表型分型方面差异无统计学意义。单纯化疗组和手术联合化疗组间接受CHOP化疗方案和R-CHOP化疗方案患者比例差异无统计学意义。三组资料具有可比性（表2）。2.3 单纯手术组、单纯化疗组和手术联合化疗组患者生存分析 三组患者平均OS差异有统计学意义（P＜0.05）。两两比较显示：手术联合化疗组平均OS（73.9±7.8个月）长于单纯手术组（37.5±5.8个月），差异有统计学意义（P=0.02）；手术联合化疗组平均OS长于单纯化疗组（34.8±6.4个月），差异有统计学意义（P=0.027）；而单纯手术组和单纯化疗组平均OS差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。3 讨论 原发性胃肠道淋巴瘤是最常见的结外淋巴瘤，其病理类型主要包括DLBCL、黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤以及Burkitt淋巴瘤等。其中PGI-DLBCL是最常见的一种，约占所有胃肠道淋巴瘤的50%左右。对于PGI- DLBCL的诊断除了组织学表现符合DLBCL的标准外，尚须符合Dawson提出的原发性胃肠道淋巴瘤诊断标准，即：（1）全身浅表淋巴结无肿大；（2）纵隔淋巴结无肿大；（3）外周血白细胞计数及分类正常；（4）病变以消化道为主，或伴有局部淋巴结受累；（5）肝脾无原发性病灶。本研究69例患者均符合上述诊断标准。DLBCL是一种大B细胞弥漫浸润性生长的恶性增生性疾病，预后较差。研究显示DLBCL存在显著的异质性[5]，临床上尚缺乏有效的预后判断指标以及针对不同危险因素患者的个体化治疗标准。WHO曾提出的形态学亚型分类因其诊断的可重复性差，与预后的关系不明确，临床应用价值有限。目前常用的国际预后指数（international prognostic index，IPI）对于淋巴瘤预后判断有一定帮助，它通过年龄、功能状态、血清乳酸脱氢酶水平、结外病灶数量以及临床Ann Arbor分期5个临床特征对病人进行评分，但在临床上仍经常遇到具有相同IPI值的DLBCL病人预后却完全不同。我们的研究显示PGI- DLBCL患者预后与Ann Arbor分期密切相关，IE、IIE期患者预后好于IIIE、IVE期患者。而性别、年龄、发病部位、有无B症状及LDH与患者预后均不相关。近来对于DLBCL的分子生物学研究有了重要发现[6]。Alizadeh等[7]对基因表达谱的聚类分析研究显示根据肿瘤性B细胞所处的不同分化阶段可将DLBCL分为三种亚型，即生发中心B细胞型（GCB型）、活化B细胞型（activated B cell-like, ABC型）和第3型。预后分析显示，GCB型5年生存率明显高于ABC型和第3型。2004年Hans等[8]报道根据CD10、Bcl-6和MUM1的免疫组化检测结果可将DLBCL分为GCB型和非GCB型，其预后分析结果与基因表达谱分型相一致。随后多项研究也证实Hans分型对DLBCL的预后判断具有重要意义[9]。本研究结果表明免疫表型分型同样可用于PGI- DLBCL患者的预后判断，GCB型PGI- DLBCL患者预后明显好于非GCB型患者。对于PGI- DLBCL治疗方法的选择，特别是首选手术治疗还是化疗一直是研究争论的焦点[10]。由于PGI- DLBCL发病率较低，相关研究多为回顾性研究，尚无前瞻性随机对照研究的报道。Cheung等[3]回顾分析了1973~2005年美国癌症研究所统计的17222例原发胃肠道淋巴瘤，其中45%为PGI- DLBCL，生存分析显示手术治疗对原发胃肠道淋巴瘤患者预后无帮助。在最新的NCCN淋巴瘤治疗指南中，手术治疗只是被推荐为出现消化道出血、梗阻、穿孔等并发症时的治疗方案。但近来仍有不少研究提示手术治疗能提高PGI- DLBCL患者的生存率。本研究采用了病例对照研究的方法以排除混杂因素的影响。首先，我们剔除了26例出现出血、穿孔、梗阻并发症的患者。这是因为：1）出现并发症患者多病程较晚，对预后可能产生不利影响；2）出现并发症患者多为急诊手术，手术相关并发症发生率、术后死亡率均高于择期手术患者；3）并发症是PGI- DLBCL的绝对手术指征，治疗方法选择不存在异议。然后以年龄和Ann Arbor分期为配对因素，按1：1：1比例匹配选择单纯手术、单纯化疗和手术联合化疗入组病例，以排除年龄和Ann Arbor分期对预后的影响。进一步比较分析显示，三组患者性别、年龄、发病部位、B症状、LDH以及免疫表型分型差异均无统计学意义，表明三组资料具有可比性。本研究生存分析结果显示手术联合化疗组患者预后明显好于单纯手术组和单纯化疗组患者，差异有统计学意义。我们认为手术治疗具有以下优点：1.明确诊断，有助于病理组织学检查及分型；2.能降低体内肿瘤负荷，有利于术后放化疗治疗；3.正确分期，对预后判断有帮助；4.可缓解患者的腹部不适症状，并能预防局部病灶引起的出血、穿孔、梗阻等并发症。因此，手术联合化疗相较于单纯手术和单纯化疗对患者预后更有帮助，是PGI- DLBCL合理的治疗方法。综上所述，PGI-DLBCL发病率较低，预后较差。Ann Arbor临床分期和免疫表型分型是PGI-DLBCL重要的预后判断指标。手术联合术后化疗对患者预后有益，是合理的治疗方法。该疾病临床治疗方案的确定有待大样本前瞻性研究进一步提供依据。[参考文献][1] Lai YL, Lin JK, Liang WY, et al. Surgical resection combined with chemotherapy can help achieve better outcomes in patients with primary colonic lymphoma [J]. J Surg Oncol, 2011, 104(3): 265-268.[2] Nakamura S, Matsumoto T, Lida M, et al. Primary gastrointestinal lymphoma inJapan: a clnicopathologic analysis of 455 patients with special reference to its time trends [J]. Cancer, 2003, 97(10):2462-2473.[3] Cheung MC, Housri N, Oqivie MP, et al. Surgery does not adversely affect survival in primary gastrointestinal lymphoma [J]. J Surg Oncol, 2009, 100(1):59-64.[4] Dawson IMP, Cornes JS, Morson BC. Primary malignant lymphoid tumors of the intestinal tract: report of 37 cases with a study of factors influencing prognosis [J]. Br J Surg, 1961, 49:80-89.[5] 陆锦标, 朱雄增. 弥漫大B细胞淋巴瘤基因表达谱的研究进展 [J]. 中华病理学杂志, 2006, 35(11):684-6.[6] 张子臻，倪醒之. 淋巴结内及胃肠道弥漫性大B细胞淋巴瘤的分型及其临床意义 [J]. 中国实用外科杂志, 2009, 29(3): 274-277.[7] Alizadeh AA, Eisen MB, Davis RE, et al. Distinct types of diffuse large B-cell lymphoma identified by gene expression profiling [J]. Nature, 2000, 403(6769):503-511.[8] Hans CP, Weisenburger DD, Greiner TC, et al. Confirmation of the molecular classification of diffuse large B-cell lymphoma by immunohistochemistry using a tissue microarray [J]. Blood, 2004, 103(1): 275-82.[9] 张子臻，倪醒之，殷晓璐，等. 胃肠道弥漫型大B细胞淋巴瘤免疫表型与预后的研究 [J]. 中华普通外科杂志, 2008, 23(12): 946-949.[10] 张子臻，倪醒之. 原发性胃淋巴瘤病理分型及治疗进展 [J]. 中国实用外科杂志, 2010, 30(12):1078-1080.

胃癌是整个消化道恶性肿瘤当中非常常见的肿瘤。它的发病率和死亡率相对来说都比较的高。对于早期胃癌，首先要明确它的定义：局限于粘膜层的癌变，不管有无淋巴结转移，都可以定义为早期胃癌。对于这部分的胃癌患者，明确的进行胃癌根治手术，不管是开放的（手术），还是腹腔镜的手术，都能达到较好的治疗效果，总体的复发和转移的概率都很低。正因为（这样的）根治手术的确切的效果，仁济医院胃肠外科最近几年对于早期胃癌，已经在确保肿瘤安全性的基础上面，通过腹腔镜辅助的保留功能的胃切除手术，缩小了相应的切除范围，保留具有明确功能的幽门，或者贲门的解剖结构，增加患者的生活质量，减少术后的创伤。以上文字为视频内容整理。专家提示早期胃癌患者，明确的进行胃癌根治手术。不管是开放的（手术）还是腹腔镜的手术，都能达到较好的治疗效果，总体的复发和转移的概率都很低。

对于高龄患者的胃癌根治手术，其实最主要的风险就是麻醉的风险。在术前，进行积极的心肺功能的评估以及术后康复护理过程当中的一些注意事项，在现在的医学条件下面，麻醉往往并不成问题。当然，一些高龄患者如果存在一些合并症，那么判断手术风险、麻醉风险非常高的患者，也是有明确的手术禁忌症的。所以只要有手术条件、手术机会的高龄患者，彻底根治胃癌疾病的治疗方法，还是积极的胃癌根治手术。以上内容为视频内容整理。专家提示：高龄患者如果存在一些合并症，判断手术风险，麻醉风险非常高的患者也是有明确的手术禁忌症的，所以只要有手术条件、手术机会的高龄患者，彻底根治胃癌疾病的治疗方法，还是积极的胃癌根治手术。

要说到早期癌的生存率，我们首先要知道什么是早期胃癌。从它的定义来说，早期胃癌是指胃癌刚刚发展之后。是单纯浸润到黏膜这个层次的胃癌，不管有无淋巴结转移，从他的定义来说都称为早期胃癌。这样的早期胃癌，其实主要的治疗手段还是根治性的手术治疗，切除它潜在的周围涉及到的胃壁以及相应区域的淋巴结。清扫之后大多数的病人应该是可以得到很好的预后，早期胃癌术后，并不推荐常规的进行辅助治疗。正因为它有很好的预后，在保证手术安全性根治性的前提下，我们现在已经积极的在推广功能保留性的手术，这也是我们仁济医院胃肠外科这两年开展的工作，通过缩小切除范围，通过减少淋巴结清扫的范围，在肿瘤学安全性根治的前提，可以更好的保留术后的胃功能，这对病人，特别是早期胃癌术后的（病人）预后的生存率，并没有太大的影响。以上文字为视频内容整理。专家提示：通过缩小切除范围、减少淋巴结清扫的范围，在肿瘤学安全性根治的前提下，可以更好的保留术后的胃功能。特别对于早期胃癌术后病人的预后，这样的生存率并没有太大的影响。

胃癌是恶性肿瘤当中排名非常靠前的，它的发病率死亡率都非常的高。胃癌它总体的发病的症状并没有一个特异性，主要是一些消化道的非特异性的症状，比如饱胀不适，进食之后的钝痛等等。它可以和胃溃疡、胃十二指肠溃疡等等很多（疾病）相混淆。那么它的比较特殊的一些表现包括胃癌病灶进行一个反复的破溃、出血，或者浸润它的黏膜下的血管之后引起一个消化道的出血症状。这个出血症状往往是慢性的持续性的黑便，或者是在大便检查过程当中，发现一个隐血的表现。当如果是侵蚀到了主要的比较大的黏膜下，特别是动脉性的一个出血，会引起呕血的症状。以上文字为视频内容整理。专家提示：胃癌总体的发病的症状并没有特异性，主要是一些消化道的非特异性的症状，比如饱胀不适、进食之后的钝痛等等，它可以隔胃溃疡、胃十二指肠溃疡等等很多相混淆。

地点:仁济医院西院(浦西，山东中路145号)门诊楼三楼专家门诊区10号诊室日间化疗病房(6号楼2楼)核酸要求:24小时内上海市核酸阴性报告，来院就诊前一天下午1:00后进行核酸采样(流调要求:低风险地区且居住小区内无疫情)化疗须知:1.每程化疗前需要提前5天进行两项检查：血常规、肝肾功能。可在居住地附近医院查验，并通过“好大夫-网上诊室”上传发送给张子臻主任。2.日间化疗当日（周三上午8:00）,请先至张子臻主任专家门诊复诊后，再前往日间化疗病房进行治疗;（注意：为避免耽误治疗，可提前进入仁济医院公众号服务平台预约张子臻主任专家门诊或通过“好大夫”加号预约）3.化疗结束后请务必将每次的化疗出院小结上传发送给张子臻主任;4.如有发热、腹泻、腹痛等不适，需及时联系医生;5.加强营养，注重高蛋白饮食、容易消化的食物，多补充维生素。出院带药:因治疗方案不同，服药方式遵循门诊要求。请通过“好大夫-网上诊室-张子臻医生”，与我们保持联系。